【 별지 1호 서식 】

(재)순천문화재단 임원 지원서

지원분야	이사( ) / 감사( )	응시번호	※ 기재 불요(접수처 기재사항)

원본사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성명	[한글]	[한자]	[영문]
생년월일
주소	주민등록상 주소 기입(신주소로 작성)
등록기준지 (본적)	가족관계증명서 상 등록기준지 기입(※ 후보자 신원조회시 활용)
휴대전화	- -	전자우편 (e-mail)
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	학 위	비고
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필 , 병역특례, 면제
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
경력사항	근 무 처	직 위	근무기간	퇴직사유	비고
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월

※ 최근 경력 순으로 작성, 경력사항은 보수를 지급받고 일한 내용을 기술해야 하며 별도 증빙(경력증명서 등) 필요(그 외 경험 및 활동은 뒷면에 작성)

※ 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술하여 주십시오.(이하 동일)

□ 관련분야 활동사항 (중요도 순 작성)

구 분	활동기관(단체)명	직위	주요역할	활동기간
				~

□ 관련분야 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

구 분	과제명(제목)	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)	게재(출간)연월
논문
저서

□ 기타업적

□ 포상실적

본인은 위와 같이 (재)순천문화재단 임원 지원서를 제출하며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 만일 허위사실이 판명될 경우 당해 응모가 정지 또는 무효가 되고 향후 응모 자격이 박탈되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년   월    일

지 원 자 :                 (서명)

(재)순천문화재단임원추천위원회위원장  귀하

자 기 소 개 서

【 별지 3호 서식 】

※ 작성요령

• 지원배경, 문화예술분야 전문지식과 경험, 문화예술에 대한 비전과 혁신마인드, 문화예술분야 활동실적, 임원으로서 재단에 기여할 활동계획, 임원으로서 윤리관, 청렴성, 통합조정 능력 등이 충분히 나타나도록 기술하여 주십시오.

• 분량은 A4 3매 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.(글꼴 휴먼명조, 크기 13pt, 줄간격 160%)

2023년     월     일

지원자              (서명)

【 별지 2호 서식 】

개인정보 수집‧이용 동의서

(재)순천문화재단 임원 공개모집에 대한 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의여부를 체크 후 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집 및 이용 동의

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집‧이용목적	임원 임용을 위한 본인확인 및 심사자료
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력, 병역사항, 자격․면허 등 임용 관련 제반사항 (제출서류에 기재된 주민등록번호 등 고유식별번호 포함)
개인정보 보유‧이용기간	5년
제공 거부에 따른 불이익	선정절차에 제한이 따름

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 제공사항은 임용 진행을 위해 반드시 필요한 사항으로, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음(동의하지 않을 경우 임용진행 불가함)을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 동의   □ 동의하지 않음

○ 고유식별번호 수집 및 이용 동의

※ 고유식별번호 : 주민등록번호

□ 고유식별정보 수집‧이용에 동의   □ 동의하지 않음

◈ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 “개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 명확히 이해하였으며,

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023.    .    .

성명 :                   (서명)

(재)순천문화재단임원추천위원회위원장 귀하

【 별지 3호 서식 】

결격사유 확인서 및 조회동의서

【 별지 4호 서식 】

○ 성 명 :

○ 주민등록번호 :        -

본인은 다음 ｢지방자치단체 출자‧출연기관의 운영에 관한 법률｣ 제10조에 의한 결격사유를 확인하였으며, 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인하며 결격사유 등 유무조회 열람에 동의합니다.

○ 지방자치단체 출자‧출연기관의 운영에 관한 법률 제10조(임원의 결격사유)의 각 호에 어느 하나에 해당사항이 없음.

1. 미성년자

2. 「지방공무원법」 제31조제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호의 어느 하나에 해당하는 사람

3. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

4. 「지방자치단체 출자ㆍ출연 기관의 운영에 관한 법률」제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람

2023.    .    .

성명 :                   (서명)

(재)순천문화재단임원추천위원회위원장 귀하